Blog popularnonaukowy

Wprowadzenie

W literaturze naukowej oraz w mediach opisywany jest zabieg klitoridektomii oraz infibulacji, nazywany powszechnie obrzezaniem kobiet, polegający na usunięciu łechtaczki i/lub warg sromowych mniejszych. Wydaje się, że znaczną rolę w rozpowszechnieniu informacji dotyczących klitoridektomii wśród opinii publicznej odegrała powieść „Kwiat pustyni”, która przedstawiała historię modelki amerykańskiej, poddanej w dzieciństwie obrzezaniu :

„Waris urodziła się w Somalii, w plemieniu nomadów […]. W wieku pięciu lat przeżyła obrzezanie – rytuał, który doprowadził do śmierci jej siostrę i dwie kuzynki, w wieku sześciu – została zgwałcona. Jako trzynastolatka miała być wydana za mąż za starca, ale – zdesperowana – uciekła z domu […]. W wieku 18 lat rozpoczęła karierę modelki, występując obok Naomi Campbell i Claudii Schiffer. Od wielu lat walczy przeciwko okaleczaniu kobiet, za co została wyróżniona tytułem ambasadora Narodów Zjednoczonych […]”.

Pomimo tego, że zabieg obrzezania kobiet nie przynosi korzyści zdrowotnych, jest wyjątkowo bolesny i traumatyczny, zakłóca naturalne funkcjonowanie organizmu i może przynieść negatywne krótko, jak i długoterminowe skutki dla zdrowia   , to w dalszym ciągu wydaje się, że jest on często podejmowany. Starania organizacji zdrowotnych o zaprzestanie dalszego obrzezania kobiet nie przynoszą jednoznacznych rezultatów, ponieważ wydaje się, że przyczyną dla podejmowania zabiegu jest wielość czynników wpływających na częstość jego występowania. Innymi słowy, ze względu na czynniki o charakterze kulturowym, społecznym oraz religijnym, utrudnione jest skuteczne ograniczanie tego zjawiska.

Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie charakterystyki zabiegu obrzezania kobiet z uwzględnieniem przyczyn, dla których może być ono podejmowane.

Charakterystyka obrzezania kobiet

Zgodnie ze wspólnym oświadczeniem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), Funduszu Narodów Zjednoczonych na rzecz Dzieci (UNICEF) oraz Funduszu Ludnościowego Narodów Zjednoczonych (UNFPA), zabieg obrzezania kobiet, rozumiany jako wszystkie procedury obejmujące całościowe lub częściowe usunięcie zewnętrznych żeńskich organów płciowych lub innego uszkodzenia żeńskich genitaliów z powodów niemedycznych, został podzielony na cztery grupy w zależności od zakresu zabiegu .

Typ pierwszy obejmuje częściowe lub całkowite usunięcie łechtaczki i/lub napletka (ang. clitoridectomy). Podtyp „a” obejmuje usunięcie napletka łechtaczki lub tylko napletka. Podtyp „b” obejmuje usunięcie łechtaczki łącznie z napletkiem.

Typ drugi polega na częściowym lub całościowym usunięciu łechtaczki i warg sromowych mniejszych, opcjonalnie z wycięciem warg sromowych większych (ang. excision). Podtyp „a” obejmuje wycięcie tylko warg sromowych mniejszych, natomiast podtyp „b” polega na częściowym lub całkowitym wycięciu łechtaczki i warg sromowych mniejszych. Podtyp „c” obejmuje częściowe lub całkowite wycięcie łechtaczki, warg sromowych mniejszych oraz warg sromowych większych.

Typ trzeci polega na zwężeniu przedsionka pochwy z zasłonięciem go poprzez zszycie warg sromowych mniejszych i/lub warg sromowych większych z ewentualnym usunięciem łechtaczki (ang. infibulation). Podtyp „a” polega na usunięciu i zszyciu warg sromowych mniejszych, z kolei podtyp „b” polega na usunięciu i zszyciu warg sromowych większych.

Typ czwarty obejmuje wszelkie inne szkodliwe procedury w stosunku do żeńskich genitaliów, które są dokonywane z powodów pozamedycznych.

Zaznacza się, że obrzezanie kobiet przysparza niepotrzebnego bólu, powoduje traumę oraz wiąże się z negatywnymi konsekwencjami zdrowotnymi. Z tych względów badacze są zgodni co do tego, że zabieg ten narusza podstawowe prawa człowieka (zob. artykuł 3 Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka )  oraz stanowi swoistą przemoc wobec dzieci . 

Dane statystyczne wskazują na to, że zabieg obrzezania jest przeprowadzany przeważnie na małoletnich dziewczynkach, zdecydowanie rzadziej jest on podejmowany w stosunku do pełnoletnich kobiet . Przedstawia się, że w połowie krajów, dla których można zaprezentować odpowiednie statystyki, dziewczęta są poddawane obrzezaniu przed osiągnięciem piątego roku życia. Dane te są jednakże zróżnicowane pomiędzy poszczególnymi krajami kontynentu afrykańskiego. Przykładowo w Nigerii ponad 90% kobiet zostało poddanych obrzezaniu w wieku do czwartego roku życia, natomiast w Kenii niewielka część dziewcząt będących w tym wieku została obrzezana.

Charakter zabiegu obrzezania kobiet pozostaje w sprzeczności z poszczególnymi artykułami Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka, do których przestrzegania zobowiązały się także kraje, w których wciąż dokonuje się tego zabiegu. Ponadto należy zwrócić uwagę na to, że zabieg ten jest często na kilkuletnich dziewczętach, które nie mogą być w pełni świadome zabiegów, którym mają być poddane. Punkt trzeci artykułu Konwencji o Prawach Dziecka  stanowi, że: „Państwa-Strony będą podejmowały wszelkie właściwe i skuteczne kroki na rzecz zniesienia tradycyjnych praktyk przynoszących szkodę zdrowiu dziecka”. 

W przeciwieństwie do obrzezania mężczyzn, które w wybranych obszarach zdrowia może przynosić pozytywne skutki zdrowotne , obrzezanie kobiet nie przynosi korzyści zdrowotnych dla kobiet, a wręcz powoduje pogorszenie stanu zdrowia. Wskazuje się na to, że kobiety, które przeszły zabieg obrzezania cechują się gorszym zdrowiem seksualnym . Konsekwencje obrzezania kobiet przyjmują postać skutków długoterminowych . Wśród nich wymienić można m.in. infekcje układu moczowego, czy też komplikacje porodowe (konieczność dokonywania cesarskich cięć oraz znaczne utraty krwi). Wskazuje się również na to, że kobiety, które były obrzezane, są bardziej podatne na zarażenie się wirusem HIV . Przyczyną większego ryzyka zachorowalności nie jest jednak modyfikacja narządów płciowych, ale używanie brudnych narzędzi podczas dokonywania samego zabiegu. Dodatkowo stwierdza się, że kobiety po zabiegu obrzezania będą doświadczać bólu związanego ze współżyciem .

Pozbawienie kobiety organów wrażliwych na stymulację seksualną sprawia, że poziom możliwej stymulacji seksualnej zostaje zredukowany, co wynika z fizjologii narządów płciowych kobiety :

“[…] Podniesienie szyjki macicy oraz namiotowe rozszerzenie pochwy zwiększają napływ krwi do łechtaczki, powodując z jednej strony odruchowy skurcz mięśni (opuszkowo-jamistego i kulszowo-jamistego), z drugiej – jej powiększenie, wydłużenie oraz przekrwienie, co z kolei stanowi anatomiczną podstawę orgazmu łechtaczkowego”.

Zabieg obrzezania kobiet jest przeprowadzany często. Niektórzy autorzy podają, że każdego roku nawet około 3 milionów dziewcząt zostaje obrzezana . Częstość dokonywania obrzezania kobiet różni się w zależności od kraju a nawet jego poszczególnych regionów. Wskazuje się na to, że w Somalii 97% dziewcząt w wieku 15-19 lat zostało obrzezanych, natomiast w Kenii odsetek obrzezanych dziewcząt w tym samym wieku wynosi 15%. Do krajów kontynentu afrykańskiego w których prawie wszystkie kobiety w wieku od 15 do 49 lat zostały obrzezane wymienić można Egipt (91%), Sudan (88%), Somalię (98%), Mali (89%), Gwineę (96%) oraz Sierra Leone (88%) .

W wielu krajach kontynentu afrykańskiego obrzezanie kobiet jest zabronione przez normy prawne. Przykładowo w Burkina Faso grzywny mogą zostać nałożone nie tylko na osoby przeprowadzające obrzezanie, ale również na osoby, które posiadały wiedzę o dokonaniu tego zabiegu i nie poinformowały o tym odpowiednich służb. Obrzezanie kobiet, niegdyś powszechnie przeprowadzane w Egipcie , obecnie jest w tym państwie zakazane przez prawo. Dwadzieścia sześć krajów w Afryce i na Bliskim Wschodzie wprowadziło odpowiednie przepisy zakazujące praktyk tego typu . O ile  jednak Republika Środkowoafrykańska oraz Gwinea wprowadziły odpowiednie przepisy prawne stosunkowo szybko (odpowiednio w 1966 i 1965 roku), to w przypadku większości państw kontynentu afrykańskiego odpowiednie regulacje prawne zostały wprowadzone dopiero w pierwszej dekadzie dwudziestego pierwszego wieku. W Somalii wprowadzono przepisy zakazujące obrzezania kobiet w 2012 r., z kolei w Ugandzie odpowiednie normy zostały wprowadzone w 2010 r. Nie we wszystkich krajach zakazujących obrzezania kobiet, zakaz przeprowadzania tego zabiegu dotyczy zarówno dorosłych, jak i dzieci . Regulacje prawne obejmują niekiedy tylko osoby niepełnoletnie, z kolei wybrane z nich zakazują powyższych praktyk wobec kobiet w każdym wieku. Należy także zwrócić uwagę, na to, że, jak podkreślają niektórzy autorzy, wprowadzenie zakazów prawnych obrzezania kobiet nie prowadzi jednoznacznie do zaprzestania stosowania tego zabiegu .

Jako czynniki wiążące się z przeprowadzaniem obrzezania kobiet wymienia się niski status socjoekonomiczny oraz niski poziom edukacji rodziców obrzezanego dziecka. Odnotowuje się, że kobiety są obrzezywane rzadziej wśród zamożnych mieszkańców miast . Co prawda, wyższy poziom wykształcenia ojca rzadziej stanowi czynnik zmniejszający szansę na obrzezanie córki , jednak wskazuje się, że wykształcenie matki ma większe znaczenie w tym zakresie . Dodatkowo podkreślana jest rola edukacji seksualnej, która uwzględnia informowanie o negatywnych konsekwencjach zdrowotnych obrzezanych kobiet .

W większości krajów gdzie prowadzone są praktyki obrzezania kobiet, zdecydowana większość kobiet sądzi, że powinien się on zakończyć, jednak występują znaczne różnice pomiędzy mieszkańcami poszczególnych państw w tym zakresie . W Beninie, Ghanie, Togo, Nigerze, Iraku, Tanzanii oraz w Ugandzie zaledwie kilka procent kobiet i dziewcząt uważa, że obrzezanie kobiet powinno być stosowane nadal. W państwach takich jak Egipt, Gambia, Somalia, Sierra Leone, Gwinea i Malia, więcej niż połowa kobiet i dziewcząt sądzi, że obrzezanie kobiet nie powinno być zaprzestane. Istotne jest, że w większości krajów w których dziewczęta są poddawane obrzezaniu, również mężczyźni wykazują negatywny stosunek do obrzezania. Podobnie do kobiet, przekonania mężczyzn są silnie zróżnicowane ze względu na kraj respondenta. Co interesujące, kobiety niedoszacowują często odsetka mężczyzn, którzy postulowaliby zakończenie dalszego obrzezania kobiet – kobiety oceniają, że jest on znacząco mniejszy, niż jest on w rzeczywistości .

Czynniki podtrzymujące kontynuowanie obrzezanie kobiet

Trudno o wskazanie dominującego powodu, dla którego obrzezanie kobiet jest wciąż dokonywane, ponieważ jest ono zależne od czynników kulturowych, społecznych oraz religijnych. Wydaje się jednak, że w zależności jednak od poszczególnych krajów oraz regionów poszczególne czynniki odgrywają większą lub mniejszą rolę. 

  Czynnikiem, który jest związany z obrzezaniem kobiet oraz mężczyzn jest wyznanie religijne, przy czym warto podkreślić, że wyznanie ma większe znaczenie w przypadku obrzezania mężczyzn . Badacze sugerują, że powody do dokonywania obrzezania kobiet, w porównaniu do mężczyzn, jest bardziej złożona. Trudno jest jednak o jednoznaczne sformułowanie wniosków dotyczących związku między wyznawaną religią a częstością obrzezania kobiet, z uwagi na to, że wspomniany związek wydaje się być zależny od regionu. Z doniesień naukowych, które dotyczyły powodów, dla których obrzezywane są kobiety w Sudanie, można wnioskować o większym znaczeniu czynników społecznych i kulturowych niż religijnych . Inne badania naukowe przeprowadzone w Egipcie wskazują na to, że religia ma największe znaczenia, dla których podejmowane są zabiegi obrzezania kobiet . Może być zatem tak, że powody do rytualnego okaleczania kobiet różnią się w zależności od poszczególnych krajów.

Wskazuje się, że istnieje przyzwolenie na obrzezywanie kobiet z uwagi na możliwość osiągnięcia odpowiedniej pozycji społecznej. Badacze sugerują, że w wybranych krajach afrykańskich, obrzezanie kobiet pozwala na osiągnięcie specyficznych korzyści społecznych, które mogą być silniejsze niż ewentualne zagrożenia zdrowotne . Obrzezanie kobiet jest zatem rytuałem istotnym ze względów społecznych, stanowi swego rodzaju przejście pomiędzy dzieciństwem a dorosłością. Uważa się, że w niektórych krajach afrykańskich przejście obrzezania jest wyrazem gotowości kobiety do wyjścia za mąż . Obrzezanie ma pełnić również istotną funkcję w procesie kształtowania się tożsamości płciowej.

Wybrani badacze ujmują obrzezanie kobiet jako czynnik społeczno-kulturowy ograniczający ich seksualność . Jak przedstawiono wcześniej, obrzezanie kobiet prowadzi do obniżenia satysfakcji seksualnej. Odczuwanie przyjemności związanej z aktywnością seksualną miałoby, w tym rozumieniu, być zarezerwowane wyłącznie dla mężczyzn a brak odczuwania przyjemności seksualnej przez kobiety miałby ograniczać częstość ich kontaktów pozamałżeńskich. Mężczyźni przyjmujący za żony kobiety, które zostały poddane obrzezaniu z mniejszym prawdopodobieństwem, w ich odczuciu, mogą obawiać się zdrady ze strony swoich żon. Mężczyźni w wieku od 15 do 49 lat przyznają, że do jednych z korzyści wiążących się z obrzezaniem jest zwiększenie przyjemności seksualnej dla mężczyzn (odsetek respondentów w zależności od kraju wynosił od 1 do 7%), lepsze perspektywy zawarcia małżeństwa (od 1 do 18%) oraz zachowanie dziewictwa do ślubu (od 2 do 25%) .

Wskazuje się, że rodziny mogą dokonywać obrzezania swoich córek z uwagi na to, że inni ludzie, którzy są dla nich ważni również się na to zgadzają . Podejmowanie jednak działań sprzecznych z przekonaniami kulturowymi i religijnymi przynosi negatywne konsekwencje dla rodziców niedecydujących się na poddanie swoich córek obrzezania kobiet. 

Podsumowanie

Zabieg rytualnego usunięcia łechtaczki i/lub warg sromowych mniejszych jest podejmowany z powodów społecznych, kulturowych i religijnych. Z uwagi na wielość powodów, dla których kobiety są obrzezywane, trudno może być prowadzenie działań, które mogłyby sprawnie ograniczyć podejmowanie go w przyszłości. Niezbędne są interwencje, które obejmowałyby wprowadzenie odpowiedniej edukacji seksualnej.

Z punktu widzenia medycznego, obrzezanie kobiet nie tylko nie prowadzi do korzyści zdrowotnych, ale także powoduje cierpienie i naraża kobiety na infekcje. Z tego powodu niezbędne są badania nad skutecznymi metodami pozwalającymi ograniczyć częstość obrzezania u kobiet. Należy również określić, które czynności są skuteczne ze względu na wybrane obszary geograficzne, w nawiązaniu do rozprzestrzenienia i wagi czynników społecznych, kulturowych i religijnych podtrzymujących stosowanie obrzezania kobiet.

Czy podejmowane obecnie próby zaprzestania obrzezania kobiet są skuteczne? Wraz z upływem lat możemy dostrzec znaczące zmiany. Obserwuje się, że maleje liczba dziewcząt i kobiet pragnących kontynuacji wykonywania obrzezania kobiet. Przykładowo w Egipcie w 1995 roku, 82% respondentek uważało te praktyki za właściwe, natomiast już w 2008 roku odsetek ten wynosił 62%. W Egipcie więcej kobiet zdaje się być świadomych negatywnych skutków obrzezania (wiążących się m.in. ze śmiercią dziewczynki oraz utrudnionym porodem). Co istotne, zmiany są obserwowane w przypadku wybranych obszarów oraz całych państw. Wskazuje się na to, że w Kenii obrzezanie kobiet zostało znacząco zredukowane wśród wybranych grup etnicznych. Z drugiej strony, zagrożeniem wydaje się być wykonywanie obrzezania kobiet przez pracowników służby zdrowia. Obserwowana jest tendencja do częstszego dokonywania obrzezania kobiet przez lekarzy w Egipcie i Kenii . W 1995 roku odsetek dziewcząt, których narządy płciowe zostały okaleczone przez lekarzy w Egipcie wynosił 55%, pięć lat później wynosił on 61%, a w 2008 roku wynosił on 77%. Równocześnie obserwuje się spadek wykonywania zabiegów obrzezania kobiet przez osoby, które tradycyjnie zajmowały się tą czynnością. 

Literatura cytowana

Wprowadzenie

W Polsce prowadzone są systemowe oddziaływania terapeutyczne w stosunku do osób, które zostały skazane w związku z popełnieniem przestępstwa przeciwko wolności seksualnej. Odwołując się jednak do ostatnich badań (Oronowicz-Jaśkowiak, Lew-Starowicz i Markuszewski, 2021), które obejmowały 222 sprawców przestępczości seksualnej, aż 27,7% uczestników badania z grupy sprawców preferencyjnych (por. w dalszej części eseju) została ponownie uznana przez sąd winnymi dopuszczenia się przestępstwa seksualnego. Dlaczego jest zatem tak, że powrotność do przestępczości seksualnej jest wysoka?

Przyczyny, dla których systemowe oddziaływania terapeutyczne są nieskuteczne

Uwagę zwraca, że zakres przestępstw, które można zaklasyfikować w ramach wspólnego worka pojęciowego „przestępstw seksualnych” jest szeroki. Przestępstwa przeciwko wolności seksualnej i obyczajności obejmują zgwałcenie, wykorzystanie seksualne osoby bezradnej lub niepoczytalnej, seksualne wykorzystanie zależności, seksualne wykorzystanie małoletniego, uwodzenie małoletnich poniżej lat 15, propagowanie pedofilii, kazirodztwo, pornografię, zmuszanie do prostytucji oraz czerpanie zysku z cudzego nierządu. Pierwszym powodem zatem, dla którego systemowe oddziaływania terapeutyczne mogą nie być skuteczne, jest prowadzenie psychoterapii grupowej dla niejednorodnych grup sprawców przestępstw seksualnych, gdzie motywacja oraz tło psychologiczne towarzyszące popełnieniu czynu są różne (Marcinek i Peda, 2009).

Grupę osób, które zostały uznane przez sąd winnymi w związku z popełnieniem przestępstwem przeciwko wolności seksualnej można podzielić na sprawców preferencyjnych oraz niepreferencyjnych (Beisert, 2012). Za sprawców preferencyjnych uznawana są osoby, które zostały uznane za winne dopuszczenia się przestępstwa seksualnego oraz zdiagnozowane zostały u nich zaburzenia preferencji seksualnych (zaburzenia parafiliczne), dla przykładu, pod postacią zaburzenia pedofilnego. Zaburzenia parafiliczne należą w psychiatrii do zaburzeń związanych z utrzymującym się przez dłuższy okres czasu (sześciu miesięcy) wzorcem pobudzenia seksualnego, którego realizacja prowadzi do cierpienia innych osób i/lub do ograniczenia funkcjonowania psychospołecznego osoby, u której diagnozowane są zaburzenia tego rodzaju. Za sprawców niepreferencyjnych są natomiast uznawana osoby, które zostały skazane w związku z dopuszczeniem się przestępstwa seksualnego, jednak nie zdiagnozowano u nich zaburzeń parafilicznych.

Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego w sprawie leczenia przestępców seksualnych (2017) leczeniem powinny być objęte wszystkie osoby, które zostały uznane za winne popełnienia przestępstwa przeciwko wolności seksualnej - nie jedynie te osoby, u których zdiagnozowano zaburzenia parafiliczne. W Polsce natomiast oddziaływania terapeutyczne prowadzone są zwykle w stosunku do osób z zaburzeniami parafilicznymi. Sprawcy klasyfikowani przez system jako sprawcy niepreferencyjni na obligatoryjne oddziaływania terapeutyczne nie są kierowani, co może stanowić drugi powód, dla którego systemowe oddziaływania terapeutyczne stosowane w Polsce mogą być nieskuteczne. Ograniczony jest, wbrew stanowisku specjalistów z zakresu seksuologii, zakres osób, które powinny zostać objęte leczeniem.

Regulacje, prawne w których funkcjonują biegli sądowi były wielokrotnie poddawane krytyce. Podnoszonym problemem jest brak szczegółowych uregulowań, które wskazywałyby jaki powinien być zakres kompetencji biegłych sądowych z zakresu seksuologii. Jest to istotne, ponieważ biegli sądowi wydając opinie są traktowani jako samodzielni eksperci z danego zakresu wiedzy a formułowane przez nich wnioski mają kluczowe znaczenie w sprawach związanych z przestępczością seksualną (por. Bury, 2009). Wnioski zawarte w opiniach wpływają pośrednio na wymiar kary oraz zakres jej stosowania, decydują o warunkach odbywania kary w zakładzie karnym (w ramach oddziałów terapeutycznych lub „ogólnego przeznaczenia”), czy też mogą być decydujące dla uznania danej osoby za stwarzającą „wysokie ryzyko powrotności do przestępstwa” i skierowania jej do Krajowego Ośrodka Zapobiegania Zachowaniom Dyssocjalnym. Z uwagi zatem na wagę wydawanych opinii należałoby oczekiwać, że biegli sądowi będą wyjątkowymi specjalistami w swojej dziedzinie, z dużym doświadczeniem klinicznym oraz potwierdzonym i uznanym wykształceniem w swoim środowisku zawodowym. Poza procesem uzyskiwania wpisu na listę biegłych sądowych i samodzielną oceną sędziego sądu okręgowego, który ustala czy dana osoba rzeczywiście posiada odpowiednie wykształcenie oraz doświadczenie, które pozwoli jej na rzetelne wydawanie opinii sądowo-seksuologicznych, zasadniczo nie istnieje żaden system weryfikacji biegłych (problem „kto kontroluje kontrolujących?”). Trudno jest oczekiwać od prezesów sądów okręgowych szczegółowej wiedzy, która pozwoliłaby określić kwalifikacje danej osoby, która wnioskuje o wpisanie jej na listę biegłych sądowych. Sytuację komplikuje fakt, że w Polsce nie została uchwalona ustawa o zawodzie seksuologa a ustawa o zawodzie psychologa jest przykładem martwej ustawy. Oceny zatem dokonuje się na podstawie dyplomów i zaświadczeń związanych z doświadczeniem klinicznym a nie wpisu na listę osób, które mają prawo wykonywania zawodu. Wszystko to sprawia, że trzecim powodem, dla którego systemowe oddziaływania terapeutyczne stosowane w Polsce mogą być nieskuteczne są często nierzetelne opinie wydawane przez biegłych. W wyniku błędów tego rodzaju oddziaływania terapeutyczne, jeżeli już są dostosowywane pod poszczególnych sprawców przestępczości seksualnej, mogą być nieskuteczne.

Na zakończenie warto jest dodać, że w innych krajach prezentowane są takie oddziaływania terapeutyczne, które zdają się być pozbawione przedstawionych wcześniej ograniczeń (BBC, 2015). Dla przykładu w Niemczech prowadzona jest psychoterapia skierowana do osób, które odczuwają pobudzenie seksualne w wyniku fantazjowania o podjęciu kontaktu seksualnego z dzieckiem. Terapia ta jest prowadzona bezpłatnie (tj. jest finansowana ze środków budżetowych państwa). Co jednak ważne - jest oferowana osobom, które odczuwają taki rodzaj pobudzenia, a (jeszcze?) nie dopuściły się przestępstwa przeciwko wolności seksualnej, ponadto bez względu na diagnozę zaburzeń parafilicznych lub brak takiej diagnozy.

Podsumowanie

Można wyróżnić co najmniej trzy powody, dla których skuteczność systemowych oddziaływań terapeutycznych w stosunku do osób, które zostały uznane za winne popełnienia przestępstwa przeciwko wolności seksualnej, mogą być nieskuteczne. Należy do nich prowadzenie terapii grupowej dla niejednorodnej grupy osób pod względem motywu, brak prowadzenia obligatoryjnej terapii dla sprawców niepreferencyjnych oraz możliwe błędy popełniane przez biegłych sądowych z zakresu seksuologii z uwagi na brak kontroli środowiska zawodowego nad opiniowaniem sądowo-seksuologicznym. Wszystko to może przyczyniać się do tego, że pomimo stosowania systemowej terapii sprawców przestępczości seksualnej, może ona nie być efektywna.

Parafilie są definiowane jako występujący u danej osoby relatywnie trwały wzorzec pobudzenia seksualnego, które nie jest normatywne (APA, 2013). W zgodzie z powyższą definicją, za parafilie uznaje się występowanie pobudzenia seksualnego w przypadku kontaktu z obiektem, którego nie można uznać za normatywny, tj. niewystępującego często w populacji oraz nierealizującego funkcji biologicznej podejmowania kontaktów seksualnych. 

W 2013 r. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne wprowadziło piątą edycję klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM. Wraz z nowymi propozycjami diagnostycznymi, wprowadzono rozróżnienie między parafiliami a zaburzeniami parafilicznymi. Jedną z przesłanek w różnicowaniu między parafiliami a zaburzeniami parafilicznymi jest stwierdzenie, że dana osoba cierpi z powodu braku akceptacji swoich preferencji parafilicznych (przy czym cierpienie to nie jest prostym wynikiem stygmatyzacji społecznej).

Nowowprowadzone terminy tj. parafilie i zaburzenia parafiliczne stanowią nowe wyzwanie diagnostyczne. Należy również zauważyć, że zostały one wprowadzone nie tylko z klasyfikacją DSM-5 z 2013 r., ale również z nową edycją klasyfikacji ICD-11, a więc klasyfikacji obowiązującej klinicystów w Polsce. 

Publikacja 1. Artykuł przeglądowy.

Griffiths, D. M., & Fedoroff, P. (2014). Persons with intellectual disabilities and problematic sexual behaviors. Psychiatric Clinics, 37(2), 195-206.

Autorzy prezentują pracę przeglądową, w której poruszają problematykę występowania popełniania przestępstw przeciwko wolności seksualnej wśród osób z niepełnosprawnością intelektualną, przy czym koncentrują się przede wszystkim na leczeniu.

Autorzy zwracają uwagę na to, że rozpoznanie parafilii oraz zaburzeń parafilicznych u osób z niepełnosprawnością intelektualną. Trudność w rozpoznaniu powyższych jednostek sprowadza się przede wszystkim do ustalenia czy dana osoba rzeczywiście preferuje kontakt seksualny z małoletnimi nad kontakty seksualne z osobami pełnoletnimi. Powyższe zadanie jest złożone z uwagi na to, że niekiedy osoby z niepełnosprawnością intelektualną, nawet jeżeli preferowałyby kontakt seksualny z osobami pełnoletnimi, z uwagi na postawę opiekunów (względem ich seksualności) nie mogą tego kontaktu podjąć. W efekcie podejmują kontakt o charakterze zastępczym z dziećmi, przy czym kontakt tej nie jest przez nich preferowany pod względem fantazji seksualnych.

Uwagę zwraca, że autorzy prezentują obszerny komentarz wyjaśniający przyczyny podejmowania problemowych zachowań seksualnych osób z niepełnosprawnością intelektualną przed zaprezentowaniem metod leczenia. Uważam, że jest to istotne, ponieważ uwrażliwia to czytelnika na charakterystykę zachowań seksualnych osób z niepełnosprawnościami i nie prowadzi do prostego powiązania zachowań problemowych z leczeniem. Ponadto zaprezentowane zostały różnorodne metody leczenia (wsparcie psychologiczne, seksuologiczne, farmakologiczne) odpowiadające holistycznemu podejściu do prowadzenia terapii.

Autorzy zauważają, że osoby z niepełnosprawnością intelektualną mają dokładnie te same prawa do podejmowania aktywności seksualne, co osoby, u których nie stwierdza się niepełnosprawności intelektualnej, przy czym zaznaczają, że ich potrzeby mogą być częściej bardziej złożone. Złożoność tych potrzeb ma wynikać z faktu, że osobom z niepełnosprawnością intelektualną odmawia się prawa do edukacji seksualnej, marginalizuje się ich potrzeby związane z seksualnością.

Publikacja 2. Artykuł naukowy, stadium przypadku.

Boucher, S. (2014). Sexual behavioural disorders and intellectual disability: A case study of counterfeit deviance. Sexologies, 23(4), e99-e102.

Autor prezentuje stadium przypadku osoby z niepełnosprawnością intelektualną, który podejmował kontakt seksualny z innymi osobami bez ich wyraźnej zgody, w celu zilustrowania fałszywej dewiacji (ang. counterfeit deviance).

Przedstawiona została historia pacjenta M. – 57-letniego mężczyzny z niepełnosprawnością intelektualną, pozostającego od dzieciństwa w instytucji sprawującej opiekę nad osobami, które mają cechować się nieprzystosowaniem do samodzielnego życia. Zauważono, że podejmował wielokrotnie kontakt seksualny z innymi mężczyznami, którzy nie potrafili się komunikować, nie mogli zatem wyrazić swojej woli odnośnie podejmowania kontaktów seksualnych.

W proces leczenie zaangażowano cały zespół terapeutyczny oraz klinicystów sprawujących opiekę nad pacjentem. Wprowadzone leczenie farmakologiczne, które miało doprowadzić do zmniejszenia libido pacjenta nie przyniosło spodziewanych efektów. W toku rozmów z seksuologiem pacjent M. miał się otworzyć i mieć sposobność do pierwszych rozmów o jego seksualności. Zauważono, że posiada on przekonania utrudniające wyrażanie seksualności (przykładowo, uważał masturbację za grzech), nie rozumiał pojęcia zgody na aktywność seksualną.

Autor zauważa, że poprzestanie jedynie na samym opisie zachowania pacjenta (czyli w tym wypadku na podejmowaniu aktywności seksualnej z osobami, które nie mogą wyrazić świadomej zgody na udział w niej) może doprowadzić do błędów klinicznych. Istotne jest wprowadzenie holistycznej opieki nad pacjentem, zwrócenie uwagi na kontekst życia pacjenta, poziom jego znajomości zagadnień związanych z seksualnością. W prezentowanym przypadku zapewnienie zrozumienia, odpowiedniej edukacji, pozwoliło na rozwiązanie problemu oraz uniknięcie błędnej diagnozy.

Publikacja 3. Artykuł naukowy, badania o charakterze ilościowym.

Johnson, P. R. (2008). Sexual offences of men with intellectual disabilities: A view from private practice. Journal on Developmental Disabilities, 14(2), 79.

Autor prezentuje wyniki ilościowe badań retrospektywnych na podstawie analizy własnych historii pacjentów z lat 1994 – 2006. Do grupy badawczej włączono wyłącznie osoby, które popełniły co najmniej jedno przestępstwo przeciwko wolności seksualnej, ponadto zaklasyfikowano je jako osoby z niepełnosprawnością intelektualną. 

Na podstawie przeprowadzonych wyników badań autor dochodzi do wniosku, że niepełnosprawność intelektualna jest cechą istotnie związaną z przestępczością seksualną. Jako wyniki podaje, że wśród przebadanej przez niego próby u 9 uczestników badania (10,5% próby) rozpoznano zaburzenie pedofilne . Uwzględniono ponadto dwie dodatkowe kategorie sprawców przestępczości seksualnej – wykazujące trudności związane z uczeniem się (do tej kategorii klasyfikowano osoby, które popełniły przestępstwo przeciwko wolności seksualnej, ale nie rozpoznano u nich zaburzenia pedofilnego) oraz zaburzeń emocjonalnych  (do tej kategorii klasyfikowano osoby, u których rozpoznano schizofrenię, alkoholowy zespół płodowy, zaburzenie ze spektrum autyzmu).

Pominięty został właściwie całkowicie kontekst życia osób, które zostają oskarżone o popełnienie przestępstw przeciwko wolności seksualnej. Na podstawie innych przeglądów badań można by oczekiwać, że nie tyle niepełnosprawność intelektualna jest czynnikiem zwiększającym ryzyko przestępczości seksualnej, co specyficzne występowanie cech społeczno-kulturowych związanych z wyrażaniem seksualności tj. brak edukowania seksualnego osób z niepełnosprawnością intelektualną, ignorowanie ich potrzeb związanych z seksualnością, marginalizowanie tych potrzeb.

Uwagę zwraca, że najprawdopodobniej sam autor badań był równocześnie osoba, która dokonywała diagnozy badanych uczestników badania. Nie można zatem wykluczyć pewnej tendencyjności w dokonywanych diagnozach, które byłyby łatwiejsze do zniwelowania w przypadku, gdyby klasyfikacji dokonywał zespół specjalistów.

Rzetelny opis metodologii zastosowanej w pracach naukowych należy do najważniejszej części artykułu naukowego. Do kluczowych informacji zamieszczanych w opisie metodologii danego badania zalicza się m.in. szczegółowe przedstawienie charakterystyki grupy badanej, dokładne opisanie zastosowanej procedury badawczej, ze szczegółowym uwzględnieniem wykorzystanych narzędzi psychologicznych (lub szerzej metod badawczych), a w kolejnej części artykułu obiektywne przedstawienie wyników danego badania bez formułowania wniosków na ich podstawie (Brzeziński, 2006). 

Dzięki ocenie tej części artykułu przez innych badaczy możliwa jest ocena badania, a w konsekwencji wniosków wyciągniętych na podstawie analiz badawczych (Nęcka, Stocki, 1999). Opis zastosowanej metodologii pozwala samodzielnie innym badaczom zweryfikować czy wnioski autorów zostały wyprowadzone w sposób prawidłowy oraz czy sam sposób pomiaru był adekwatny do oceny danej zmiennej. Ponadto, opisanie metodologii w sposób szczegółowy umożliwia przeprowadzenie podobnych badań przez inny zespół badawczy, tym samym pozwala na replikację uzyskanych wyników, co zważywszy na niski odsetek wykonywania tego typu replikacji, jest niezwykle potrzebne w naukach społecznych.

Wśród informacji niezbędnych do przeprowadzenia replikacji badań, czy też niezbędnych do dokonania oceny aspektu metodologicznego przeprowadzonych badań, znajdują się niekiedy informacje, które nie niezbędne. Trudno jest znaleźć uzasadnienie dla podawania informacji o wykorzystanym programie statystycznym do obróbki danych, czy też informacji o wykorzystanych programach biurowych. Podawanie informacji tego typu byłoby uzasadnione w przypadku gdyby programy statystyczne różniły się od siebie w sposobie liczenia wyników lub popełniały systematycznie błędy w obliczeniach. Podawanie w opisie metody artykułu naukowego informacji o tym, że: „Obliczenia zostały wykonane za pomocą programu statystycznego SPSS w wersji 15.0” można (ironizując) przedstawić analogicznie w postaci zdania „Wynik 2+2=4 został obliczony na podstawie odczytu wyniku z kalkulatora naukowego marki Casio nr FX-350ES”. W jednym i w drugim wypadku taka informacja nie jest niezbędna do możliwości oceny jakości przeprowadzonych obliczeń, jednak o ile zdanie z użyciem kalkulatora może budzić zdziwienie, to informacja o wykorzystaniu programu SPSS lub Statistica pojawia się bardzo często w polskich artykułach naukowych.

Niekiedy programy statystyczne różnią się od siebie wybranymi opcjami ich użytkowania. Przykładowo w przypadku konieczności wskazania efektów prostych w ANOVIE użytkownik korzystający z programu statystycznego SPSS w trudniejszy sposób odnajdzie odpowiednią funkcję, ale z większą łatwością obliczy jedną z miar rzetelności narzędzi (Alfa Cronbacha). Możliwe jest natomiast, że dla niektórych osób program Statistica będzie bardziej przyjazny graficznie oraz z większą łatwością odnajdzie się w nim poszukiwane procedury statystyczne. Czy mogą być to jednak różnice uzasadniające podawanie informacji o użytym programie statystycznym? Ironizując, możliwe, że za jakiś czas modne stanie się opisywanie systemu operacyjnego komputera na jakim zostały wykonane obliczenia. Możliwe jest przecież, że dla jednych osób system operacyjny Mac OS lub Microsoft Windows będzie bardziej lub mniej sprzyjający pracy, zatem procedura obliczenia wyników będzie związana z dodatkowym ryzykiem błędu, wynikającego z irytacji badacza wykonującego wyniki na określony system operacyjny.

W literaturze naukowej można odnaleźć odniesienia do przedstawiania wyników statystycznych związanych z obliczeniami komputerowymi. Nęcka i Stocki (1999) przedstawiają, że w części artykułu, który jest związany z opracowaniem statystycznym, można przedstawić nazwę programu komputerowego służącego do obliczeń statystycznych, niemniej nie przedstawiają ku temu uzasadnienia. Brzeziński (2006) opisując elementy składające się na raport z badania psychologicznego nie wymienia natomiast potrzeby ujmowania nazwy programu służącego do obliczeń. W zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego (2010) podkreśla się znaczenie czytelnego oraz wyczerpującego opisu metodologii badania, niemniej nie wspomina się o konieczności wymieniania programów statystycznych, z których się korzystało. Zgodnie z postulatami Calfee i Valencia (2007), dotyczącymi opisu metodologii badania jako „czystego” i „jasnego” (clean and clear), można ponadto stwierdzić, że podawanie dodatkowych informacji, które nie mają wpływu na ocenę jakości przeprowadzonych badań zasadniczo wpływa negatywnie na ocenę artykułu. Carson i in. (2012) w przeglądzie podstawowych informacji statystycznych mających znaczenie przy ocenie jakości metodologicznej pracy naukowej nie wymieniają potrzeby relacjonowania nazwy programu statystycznego.

Innym problemem może być opisywanie w pracy naukowej za pomocą jakiego programu biurowego zostały wykonane diagramy, czy też wykresy użyte w pracy naukowej. W tym wypadku nawet trudniej jest wskazać potencjalną motywację badaczy, którzy prezentują tego typu informacje w pracach naukowych. Możliwe jest, że badacze podają tego typu informacje z uwagi na obawę przed złamaniem praw autorskich programu generującego diagramy, niemniej trudno jest o podzielanie tych obaw. Przykładowo licencja użytkowania programu Microsoft PowerPoint nie zawiera klauzuli wyłączającej możliwość wykorzystania diagramów stworzonych za jego pomocą (Microsoft, 2015).

Niekiedy zdziwienie budzą sformułowania odnoszące się do wykorzystania programu biurowego (z wbudowanym kalkulatorem) w opisie metodologii badawczej: „Odsetek badanych został obliczony za pomocą programu Microsoft Excel […]”. Takie sformułowanie w artykule naukowym zawiera wprost informację o tym, że badacz dokonał obliczeń procentowych na podstawie arkusza kalkulacyjnego Excel, tak jakby informacja ta miałaby być kluczowa dla interpretacji uzyskanego przez niego wyniku. Zgodnie ze stanem wiedzy autora niniejszego artykułu, zarówno program statystyczny Microsoft Excel, programy statystyczne SPSS oraz Statistica, kalkulator Casio oraz kalkulator dodawany dodatkowo do systemu operacyjnego Windows dochodzą do tego samego wyniku. 

Kiedy należy zatem podawać informacje o sposobie obliczenia wyników w psychologii? W sytuacjach, które są merytorycznie uzasadnione. Przykładowo, w sytuacji gdy badacz stoi przed zadaniem obliczenia ilości występowania danego zachowania w danym przedziale czasowym i ma do wyboru kilka metod różniących się od siebie dokładnością pomiaru wyników. Podawanie informacji przydatnych („pomiar wykonano za pomocą linijki uwzględniającą obszar błędu do 2mm” lub „pomiar wykonano za pomocą linijki uwzględniającą obszar błędu do 10mm”) od informacji ciekawych, niemniej nieistotnych z punktu widzenia pracy różnią się, co nie powinno być zaskoczeniem, ich przydatnością do oceny wartości metodologicznej pacy.

Nakładem wydawnictwa Difin, przy wsparciu Uniwersytetu Warszawskiego, ukazała się opus magnum pedagoga specjalnego, profesora nadzwyczajnego Uniwersytetu Warszawskiego Tomasza Rudowskiego o tytule: „Resocjalizacja przez sztukę sakralną w kontekście psychologii kwantowej” (Rudowski 2017). Dzieło profesorskie zostało poddane recenzjom naukowym dokonanym przez prof. dr hab. Władysława Misiaka oraz prof. dr hab. Jerzego Kwaśniewskiego.

 Treść książki została zasadniczo podzielona na dwie części - pierwsza z nich obejmuje wprowadzenie teoretyczne do rozważań autora, w tym przykładowo wymieniane są wartości arteterapeutyczne dzieła sakralnego pt. „Męczeństwo św. Szczepana” w ujęciu psychologii kwantowej. W drugiej części książki autor koncentruje się na określeniu ram metodologicznych dalszych badań, które powinny jego zdaniem uwzględniać perspektywę psychologii kwantowej.

 Książka Tomasza Rudowskiego stała się obiektem krytyki ze strony środowiska akademickiego zarówno na łamach publicystki, jak i literatury naukowej. Prezes Polskiej Akademii Nauk, prof. Jerzy Duszyński, stwierdził, że: "W czołowej naszej uczelni [na Uniwersytecie Warszawskim, przyp. Autor] mogło dojść do gorszącego zdarzenia, do poważnego naruszenia etyki w nauce, do szerzenia pseudonauki, wypowiadania się dyletancko ex cathedra […]” (Burtan [2018]; Cieśliński [2018]) . Profesor Iwo Białynicki-Birula oraz profesor Łukasz Turski - fizycy kwantowi z Centrum Fizyki Teoretycznej Polskiej Akademii Nauki - recenzując książkę Tomasza Rudowskiego nie pozostawili złudzeń wobec jej wartości naukowej z perspektywy fizyki teoretycznej (Białynicki-Birula i Turski 2018). Co można jednak zarzucić powyższej pozycji z perspektywy psychologicznej?

Rozważania dotyczące treści książki należy zacząć od samego pojęcia „psychologii kwantowej”, a więc, jak wynikałoby z definicji - nauki na pograniczu fizyki kwantowej oraz psychologii. Z całą pewnością należy stwierdzić, że pojęcie psychologii kwantowej nie mieści się w obszarze nauki, jaką jest psychologia. Poszukiwanie definicji, szczegółowego obszaru zainteresowania, czy też metod badawczych stosowanych w psychologii kwantowej zakończyło się bezskutecznie. Próżno jest szukać recenzowanych publikacji naukowych w bazach indeksacyjnych PubMed oraz Google Scholar po  wpisaniu odpowiednich słowach kluczowych (np. quantum psychology), które mogłyby się wiązać z problematyką tej dziedziny. Zgodnie ze stanem wiedzy autora, nie ukazują się również żadne recenzowane czasopisma naukowe, które zgłębiałyby problematykę psychologii kwantowej.

W tym miejscu należy dodatkowo przypomnieć recenzje pracy habilitacyjnej Adama Adamskiego, który podjął wyzwanie osiągnięcia stopnia doktora habilitacyjnego na podstawie monografii: „W poszukiwaniu natury świadomości w procesach kwantowych” (Centralna Komisja do Spraw Stopni i Tytułów [2014]). Zastosowanie fizyki kwantowej do opisu zjawisk psychologicznych zostały w odpowiedni sposób ocenione przez recenzentów, kończąc sprawę negatywnie dla wnioskującego o habilitację, niemniej pozytywnie dla polskiej nauki.

Całość, poprzez wykorzystanie pojęć z zakresu fizyki oraz rozbudzenie zainteresowania możliwością prowadzenia nowych form resocjalizacji, sprawia pozorne wrażenie publikacji o wysokim poziomie naukowym, niemniej bliższe poznanie treści książki nie pozostawia złudzeń co do jej poziomu merytorycznego. Jak zaznaczono w opisie dzieła profesorskiego: „Książka o charakterze wybitnie naukowym jest pionierską pracą w Polsce […]”. O ile trudno jest odmówić autorowi zaszczytnego tytułu pionierskości pracy, to określenie pracy jako wybitnej pod względem naukowym to jak uznanie lobotomii za złoty standard leczenia nadpobudliwości u dzieci. Zaryzykuję stwierdzenie, że wszystkie tezy postawione przez autora, które dotyczą możliwości wykorzystania sztuki sakralnej w psychologii kwantowej, zostały zaprezentowane bez odpowiedniej podbudowy naukowej. Wydaje się, że autor zasadniczo opiera się na rozumianych w uproszczony sposób podstawach fizyki, próbując adaptować je do opisu procesów psychicznych. Jak opisał prof. Andrzej Wróblewski, pseudonauka charakteryzuje się między innymi tym, że: „Tekst pracy pseudonaukowej jest zwykle bełkotem polegającym albo na wprowadzeniu nowej terminologii znanej tylko autorowi, albo na posługiwaniu się słowami wprawdzie znanymi, ale przemieszanymi na zasadzie doboru przypadkowego (np. zmarszczki czasoprzestrzeni, ginekologia międzyplanetarna), co świadczy o ich niezrozumieniu przez autora”  (Wróblewski, 1987 s. 163).

Odnosząc się bezpośrednio do recenzji wydawniczych książki pretendującej do miana dzieła o charakterze naukowym, jeden z recenzentów wydawniczych stwierdził, że: „Autor książki w sposób zajmujący wskazuje na zdumiewające osiągnięcia nie tylko fizyki kwantowej, ale też możliwości psychologii kwantowej, zwłaszcza w zakresie wpływu monitorowanego sumienia oraz świadomości kwantowej wewnętrznej i zewnętrznej na życie każdego człowieka […]” (Materiały informacyjne Wydawnictwa Difin [2018]). Z przykrością muszę stwierdzić, że po lekturze książki nie jestem w stanie wyjaśnić wpływu monitorowanego sumienia ani świadomości kwantowej wewnętrznej i zewnętrznej na moje życie. Podjąłem próbę odnalezienia powyższych pojęć w literaturze naukowej, niestety moje poszukiwania okazały się nieskuteczne. Z pomocą przyszła wyszukiwarka internetowa, która podpowiedziała mi, że powinienem zapisać się na kurs „Instytutu Świadomości Kwantowej”, organizowany w ramach „Kwantowej Szkoły Kreacji” (Świstelnicka i Kaliński [2018]). Może sposobem na zrozumienie pozycji Tomasza Rudowskiego jest ukończenie jednego z takich kursów?

 Mogłoby się nawet wydawać, że książka Tomasza Rudowskiego jest pewnego rodzaju prowokacją, podobną do słynnej mistyfikacji dra Tomasza Witkowskiego. W 2007 r. w czasopiśmie popularnonaukowym „Charaktery” (co warte odnotowania, w radzie naukowej czasopisma znajdują się utytułowani psychologowie), opisany został nowy rodzaj terapii, przez autora nieznanego w środowisku psychologicznym (Witkowski [2008]). Artykuł okazał się być prowokacją dra Witkowskiego, który, pisząc pod pseudonimem, ukazał, że możliwe jest bez większych problemów opublikowanie artykułu przedstawiającego całkowicie fikcyjny rodzaj terapii w czasopiśmie posiadającym radę naukową składającą się z uznanych psychologów. 

Kończąc rozważania ujęte w niniejszej recenzji, pragnę przytoczyć odpowiedni cytat z recenzowanej książki: „[…] Wymaga od czytelnika nie tyle specjalistycznego przygotowania, co zaangażowania w przyswojenie określonych treści i pojęć z zakresu psychologii rozwojowej, podstaw fizyki kwantowej oraz teorii sztuki”. Ironizując powyższe wprowadzenie, można stwierdzić, że jej lektura wymaga przede wszystkim mocnych nerwów. 

Seksualność człowieka jest niezwykle zróżnicowana i obejmuje często rzadkie zachowania seksualne. Czy zawsze jednak nietypowe zachowania seksualne oznaczają formę patologii? Dlaczego jedne fantazje i zachowania seksualne są przez społeczeństwo uznawane za "normalne" a inne postrzegane są negatywnie?

Obecnie fantazje seksualne, parafilie, nie są postrzegane przez pryzmat psychopatologii. Odchodzi się tym samym od stosowania stygmatyzujących terminów jak dewiacje i perwersje. Badania naukowe ukazują, że ludzie przejawiają bardzo wiele fantazji seksualnych, które z trudem są możliwe do klasyfikacji, chociaż bardzo często podobne fantazje seksualne występują u większej liczby osób. Najlepszym przykładem jest fetyszyzm - parafilia polegająca na odczuwaniu pobudzenia seksualnego w wyniku kontaktów z określonymi przedmiotami. Stosunkowo dużo zachowań możemy zaklasyfikować jako przejaw fetyszyzmu, jednak liczba przedmiotów, które mogą być dla kogoś podniecające seksualnie jest niezliczona. Można nawet pokusić się stwierdzenie, że fantazji seksualnych jest tyle, co ludzi, ponieważ same fantazje seksualne kształtują się w kontekście unikatowej historii życia każdego człowieka. Są wynikiem historii uczenia się własnej seksualności, pierwszych doświadczeń seksualnych, ale również naszej osobowości, czy też temperamentu. Są osoby, które uzyskują pobudzenie seksualne poprzez dotykanie stóp partnera. Niektórzy w celu zwiększenia doznań seksualnych proszą swoich partnerów seksualnych o przebieranie się w gumowe stroje lub masturbują się w czasie oglądania kajdanek.

Zgodnie z aktualnymi kryteriami diagnostycznymi przyjmuje się, że zachowania seksualne spełniają kryteria zaburzeń jedynie w ściśle określonych sytuacjach. Sam fakt występowania większego pobudzenia seksualnego w czasie odbywania stosunku seksualnego z partnerem ubranym w czarny, lateksowy strój nie jest niczym nieodpowiednim, jeżeli tylko spełnionych będzie kilka warunków. Po pierwsze, partner lub partnerka seksualna musi akceptować taką formę zachowań seksualnych. Po drugie, uprawianie seksu w lateksowym stroju nie powinno być jedyną możliwością uzyskania kontaktów seksualnych. Innymi słowy, seks z osobą w czarnym, lateksowym body nie będzie zaburzony jeżeli ta sama osoba będzie zdolna do podejmowania ‚normalnych’ kontaktów seksualnych z tą samą partnerką/partnerem bez elementów fetyszystycznych. Po trzecie, realizacja fantazji seksualnych nie może wywoływać cierpienia u osoby, która przejawia dane fantazje seksualne lub jej otoczenia. Wykorzystywanie seksualne dzieci jest często przykładem realizacji zaburzonych preferencji seksualnych, ponieważ podejmowanie kontaktów seksualnych z dziećmi naraża je na cierpienie w chwili wykorzystania, jak i na wiele lat po dzieciństwie. Zachowania seksualne nie powinny również ograniczać funkcjonowania codziennego danej osoby. Czasowe masturbowanie się przy pomocy skarpetek (jak przy odmianie fetyszyzmu stóp) nie będzie uznane za zaburzone jeżeli dana osoba nie będzie podporządkowywała swojego codziennego życia realizacji swoich fantazji. W tym wypadku za ograniczenie funkcjonowania codziennego moglibyśmy uznać zwalnianie się wcześniej z pracy w celu szybszego powrotu do domu i masturbowania się przy skarpetkach lub gromadzenia dużych ilości skarpetek w mieszkaniu.

Rozwój badań naukowych w zakresie seksuologii ukazuje, że ludzie przejawiają więcej zachowań seksualnych motywowanych różnorodnymi fantazjami seksualnymi, niż można było sądzić jeszcze kilkanaście lat temu. Powodem, dla którego w ostatnim czasie obserwujemy większą liczbę publikacji naukowych opisujących nowe formy fantazji seksualnych jest rozwój Internetu. Jeszcze kilkanaście lat temu powszechny dostęp do Internetu był znacznie ograniczony ze względu na wysokie ceny połączeń oraz ograniczenia dostępności. Obecnie prawie każda osoba ma dostęp do Internetu we własnym domu lub może z niego korzystać za darmo poprzez komputery przykładowo w bibliotekach miejskich. Zwiększenie dostępu do Internetu wiązało się z rozwojem mediów społecznościowych, w tym szczególną popularność pod koniec lat 90’ zdobywały fora internetowe. W przeciwieństwie do portali społecznościowych jak Facebook, fora społecznościowe z reguły zrzeszają osoby, które nie ujawniają swojej prawdziwej tożsamości i mają określone zainteresowania. Z tego powodu forum internetowe jest bardzo dobrą platformą komunikacji dla osób, które ujawniają określone fantazje seksualne, o których często wstydzą się mówić przyjaciołom lub swoim partnerom. Internet pozwala im nawiązać kontakt z osobami, które mają podobne do nich preferencje seksualne, w wyniku czego możliwa jest otwarta rozmowa na tematy skrywane przed innymi osobami. 

Taka społeczność internetowa chroni przed poczuciem osamotnienia i wyobcowania ze względu na swoje rzadkie preferencje seksualne, z drugiej jednak strony istnieje niebezpieczeństwo związane z poleganiem wyłącznie na opinii innych członków społeczności internetowych. Jak pisałem wcześniej, zasadniczo występowanie nawet niezwykłych fantazji seksualnych nie jest postrzegane jako oznaka patologii. Czasami może być jednak potrzebna konsultacja ze specjalistą, czego nie zastąpi wysłanie wiadomości na forum internetowym. Cierpienie związane z fantazjami seksualnymi, ograniczenia codziennego funkcjonowania, brak akceptacji preferencji ze strony partnera lub partnerki lub obawa o wcielenie w życie fantazji seksualnych niezgodnych z prawem, powinno być zawsze sygnałem potrzeby konsultacji psychologicznych.

Odpowiednia komunikacja pacjenta z klinicystami przynosi niespodziewane rezultaty, które wydają się być niespodziewane dla medycyny zorientowanej na wyleczenie choroby, a nie osoby pacjenta. W związku z dużym znaczeniem poruszanego zagadnienia dla zdrowia pacjentów, podjęto się przeprowadzenia nieskomplikowanego badania dotyczącego jakości komunikacji lekarz-pacjent.

Zamiast modelowego wstępu teoretycznego do omawianego zagadnienia, jeden z autorów niniejszego eseju postanowił podzielić się własnymi doświadczeniami klinicznymi dotyczącymi charakteru relacji pacjent-lekarz i jej znaczenia dla procesu przebiegu leczenie. Jeden z autorów niniejszej pracy uczestniczy w programie “Zdrowy Kontakt” - jest to program wolontariatu, który odbywa się w Klinice Chorób Wewnętrznych i Geriatrii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. W ramach programu studenci medycyny, pielęgniarstwa i psychologii przyjmują opiekę nad pacjentem geriatrycznym po 70 roku życia, który jest narażony na powikłania szpitalne . Zadaniem wolontariuszy uczestniczących w programie jest opieka psychologiczna nad pacjentem geriatrycznym w interdyscyplinarnym zespole pod kierunkiem lekarzy i psychologów. W ramach projektu wolontariusze uczestniczą w comiesięcznych szkoleniach dotyczących holistycznej opieki nad pacjentem oraz zagadnień specjalistycznych z zakresu medycyny i psychologii.

Zadaniem z którym musieliśmy się wielokrotnie mierzyć jest niewłaściwy charakter relacji lekarz-pacjent. Pacjenci często nie zgłaszali swoich objawów lekarzom, motywując to chęcią nie sprawiania dodatkowych kłopotów lekarzom lub uznając doświadczane przez nich objawy jako błahe i przez to nieistotne dla procesu diagnostycznego.

Wielokrotnie pacjenci skarżyli się na brak dobrego kontaktu z pielęgniarkami. Wśród skarg wyraźna była troska pacjentów o zachowanie ich godności i traktowanie podmiotowe, nie przedmiotowe. Moment wykonywania czynności higienicznych, czy też medycznych był przez pacjentów opisywany terminami zbliżonymi do dehumanizacji.

Praca w „Zdrowym Kontakcie” ukazała mi znaczenie relacji pomiędzy pacjentem a klinicystami, która przekłada się na to, co najistotniejsze w procesie leczenia – pełne zdrowie pacjentów, rozumiane nie tylko jako wyleczenie choroby, tylko jako wyleczenie całego człowieka i zachowania jego godności.

Znaczenie relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem powinno stać się przedmiotem zainteresowania co najmniej z kilku powodów. Pierwszy z nich wiąże się z podmiotowym i całościowym traktowaniem pacjenta. Drugi z nich, moim zdaniem, wiąże się z jego efektywnością procesu leczenia oraz niskimi kosztami implementacji. Wprowadzenie nowego środka farmaceutycznego, jego dystrybucja wymaga znacznie większych nakładów finansowych niż wprowadzenie zajęć z komunikacji z pacjentem na studiach medycznych.

Ze względu na chęć eksploracji znaczenia komunikacji z pacjentem dla młodych ludzi, postanowiliśmy przeprowadzić badania o charakterze ilościowo-jakościowym. Celem badania nie była weryfikacja określonych hipotez, a raczej poznanie i refleksja nad zdaniem osób, które doświadczyły tego rodzaju kontaktu i były gotowe podzielić się swoim doświadczeniem.

Bardzo często uczestnicy naszego badania wskazywali na to, że przyczyną złej komunikacji z lekarzem należy poszukiwać po strony samych lekarzy. Osoby, które wzięły udział w naszym badaniu deklarowały, że lekarze często uważają się za lepsze osoby od pacjentów, co przez jedną osobą badaną zostało określone jako „wysokie mniemanie o sobie”. Uczestnicy badania skarżyły się również na to, że lekarze okazują ignorancję, lekceważą problemy swoich pacjentów, rzadko kiedy w sposób wyczerpujący udzielają odpowiedzi na pytania. 

Wśród często wymienianych problemów dotyczących relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem wymienia się również brak wystarczającej ilości czasu poświęconego pacjentowi oraz rzekome dążenie lekarzy do zysku za wszelką cenę. Niestety, nasza ankieta nie zawierała pytań o charakter pomocy, z której korzystali uczestnicy badania, w związku z czym nie można wskazać na to czy charakter doświadczenia relacji z lekarzem jako osoby, która sprawia wrażenie osoby żądnej zysku i nieposiadającej czasu dla pacjenta jest zależny od rodzaju opieki jakiej doświadczył uczestnik naszego badania (leczenie prywatne, czy też publiczne).

Wydaje się, że jedna osoba badana zwróciła uwagę na problem stawiania przez lekarzy hipotez dotyczących stanu zdrowia pacjenta i ich konfirmacyjnego testowania: „Brak zwracania uwagi na to co mówię, ponieważ oni wiedzą lepiej, nawet wtedy, gdy nie sprawdza co mi dolega”.

Warto zwrócić jednakże uwagę na to, że nie wszyscy uczestnicy badania obwiniają lekarzy za nieodpowiedni charakter relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem. Wśród wypowiedzi znalazły się opinie dotyczące tego, że to niekiedy sam pacjent jest nieprzygotowany do rozmowy, a wiele problemów wynika z niedostatecznego finansowania publicznej służby zdrowia przez NFZ.

Nasze badanie byłoby nie byłoby pełne gdybyśmy nie zadali naszym uczestnikom badania pytania o pomysły na poprawę komunikacji pomiędzy lekarzem a pacjentem. Pomysły na usprawnienie jakości tej relacji są równie ważne jak głosy krytyczne, ponieważ to one mogą stać się inspiracją do podejmowania określonych działań zaradczych.

 Uczestnicy naszego badania wskazywali często na konieczność poświęcenia większej uwagi przez lekarzy całemu człowiekowi, a nie tylko wybranemu fragmentowi jego ciała, który jest zajęty przez chorobę. Zwracano uwagę na potrzebę wysłuchania pacjenta i wyrażanie empatii przez lekarza: „Więcej rozmowy[…]”, „Lekarze powinni bardziej życzliwie podchodzić do pacjentów, traktować ich jak "ludzi", wysłuchać, zrozumieć, potrafić wytłumaczyć pacjentowi przyczyny choroby, jak walczyć z chorobą”. Wskazywano również na konieczność dokonania zmian strukturalnych, zmiany w systemie świadczenia usług zdrowotnych, które miałyby się przełożyć na lepszą jakość kontaktu lekarza z pacjentem, czy też zwiększyć ilość czasu jaki lekarz może poświęcić swojemu pacjentowi: „Zwiększając ich [lekarzy, dop. autorzy badania] dostępność, ilość specjalistów, a co za tym idzie zwiększy się czas jaki mogą poświęcić jednemu pacjentowi, jak i poprzez zmniejszenie ich liczby (pacjentów) zmniejszy się ich zmęczenie i często znużenie”.

Zmiany w jakości relacji lekarz-pacjent wejdą w życie tylko przy wspólnym wysiłkom wielu specjalistów. Same chęci, czy też prowadzenie badań w tym kierunku nie przyniosą trwałej zmiany. Potrzebne są zarówno chęci, wiedza oraz zaangażowanie osób, którym będzie zależeć na wprowadzeniu zmian.